서식1		(필수) 수요기관 신청서(양식)

2023년 의료데이터 공동 활용연구 프로젝트 수요기관 신청서

수요기관정보

기업명

사업자 등록번호

대표자명

기업구분

□ 중소기업 □ 1인 창조기업

□ 소상공인 □ 예비 창업자

주소

체납여부

□ 있음     □ 없음

신청자

(담당자)

성    명

부서명

회사전화

직  급

휴대전화

이메일

병원-데이터 선택

매칭 희망 컨소시엄

필요 데이터

(1지망) 000병원 컨소시엄

0000병원 CDM, 0000000병원 COVID-19 레지스트리, 00000병원 폐렴 레지스트리

(2지망) 000병원 컨소시엄

과제명

ex. OO데이터를 활용한 00검증으로 00제품/서비스의 솔루션 개발

과제수행기간

20xx. xx. xx. ~ 20xx. xx. xx.

활용데이터

○ CDM 데이터

- 인구학적정보(성별, 연령 등)

- 진단정보(진단일자, 진단코드, 진단 시 나이 등)

○ 기타 질환별 특화데이터(COVID-19, 폐렴)

- 폐렴진단정보, 폐기능검사데이터, 폐 Needle biopsy 병리검사데이터

활용계획 및 기대효과

○ OO데이터를 활용한 00검증으로 00제품/서비스의 솔루션 개발

관계 법령과 규정을 준수하면서 위와 같이 “2023년 의료데이터 공동 활용연구 프로젝트”을 수행하고자 위와 같이 신청서를 제출합니다.

2023년      월      일

기  업  명  :

신청인(대표) :              (인)

(재)한국보건의료정보원장 귀하

서식2		(필수) 연구요약서

연구요약서
연구명
연구주제
연구목적
연구내용/방법
활용계획 (학술연구 등)
기타

서식3		(필수) 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서(양식)

개인정보 수집(이용)·제공 동의서

(재)한국보건의료정보원에서는 『2023년 의료데이터 공동 활용연구 프로젝트』과 관련하여 귀 사(귀하)의 개인정보를 수집(이용)하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우, 아래와 같이 ｢개인정보보호법」에 의거 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관해 귀하의 동의를 받아야 합니다.

목적	2023년 의료데이터 공동 활용연구 프로젝트 신청 확인 및 사업 운영·관리
수집항목	• 필수적 정보 1. 신청정보 : 기업명, 대표자명, 기업구분, 기업주소, 신청자 이름, 전화번호, 휴대폰번호, 소속정보, 이메일, 사업자(개인) 주소 등 개인 및 사업자 고유식별정보 2. 프로젝트 계획정보 : 데이터 활용계획서, 데이터 기반 연구계획서 3. 기업 납세정보 : 신청기업의 국세 완납증명서, 지방세 완납증명서 • 선택적 정보 : 없음
보유 이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다. 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부사업의 이력 및 성과관리를 위하여 보유·이용되며 보존기간은 사업종료일로부터 5년입니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 이익	위 개인정보 중 필수항목의 수집·이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.
수집·이용 동의여부	귀사가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 필수적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐) 선택적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별정보 동의여부	귀사가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ※ 고유식별정보 : 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일, 주소 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
민감정보 동의여부	2023년 의료데이터 공동 활용연구 프로젝트 신청에 기록된 모든 정보에 대해 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
제3자제공 동의여부	2023년 의료데이터 공동 활용연구 프로젝트 신청에 기록된 정보에 대하여 신청한 공급기관(의료데이터 중심병원 컨소시엄)에 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

2023년    월    일

신청인 :             (서명 또는 인)

대표자 :             (서명 또는 인)

(재)한국보건의료정보원장 귀하

서식4		(선택) 데이터 기반 연구계획서(양식)

데 이 터 기 반 연 구 계 획 서

연구 제목
연구 목적
연구 기간
연구 대상
연구 방법
주요 선정기준
주요 선정 제외기준
분석방법
기대효과 및 예상결과

1. 연구서론

가. 연구배경 및 목적

○

-

·

나. 연구내용 및 범위

○

-

·

2. 이론적 배경

가. 관련 선행연구

○

-

·

나.

○

-

·

3. 연구방법

가. 연구절차 및 연구분석

○

-

·

나. 연구대상 및 기간

○

-

·

다. 자료분석 및 통계 분석 방법

○

-

·

4. 연구수행일정

○

-

·